مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي گرگان

مرگ مغزی و اهداء عضو

سعید متولی زاده

تعریف مرگ و چگونگی تشخیص آن از دیدگاه فرهنگ ها و مذاهب مختلف متفاوت بوده و تشخیص زمان مرگ به عنوان یک چالش اخلاقی مهم مطرح است. در زمان های گذشته عدم وجود فعالیت قلبی و ریوی را برای تشخیص مرگ کافی می دانستند. استفاده از شاخص های نورولوژیک برای تشخیص مرگ مغزی در حقیقت مرحله گذر از روش تشخیص سنتی به روش مدرن بود و این موضوع به دلیل تنوع فرهنگی و مذهبی موجود باعث ایجاد مسائل و مشکلات اخلاقی گردید و با مطرح شدن مسأله اهداء عضو در بیماران دچار مرگ مغزی این موضوع اهمیت خاصی یافت. ریشه چالش های اخلاقی موجود در زمینه اهداء عضو در بیماران مرگ مغزی در این است که مذاهب و فرهنگ های مختلف نمی توانند به راحتی بپذیرند که فردی که دارای علائم حیاتی است، می تواند مرده باشد و قبول این موضوع به خصوص به وسیله نزدیکان فرد بسیار مشکل است. دودلی و ترس موجود، ناشی از شک در تشخیص دقیق زمان مرگ مغزی نیست، بلکه ناشی از تشخیص زودرس مرگ فرد و اهدای زود هنگام اعضای او می باشد (1و3). قابل توجه ترین نکات موجود در زمینه اهداء عضو مسأله تشخیص زمان مرگ و نحوه تصمیم گیری در خصوص اهداء عضو می باشد (5). مرگ از دیدگاه علم پزشکی: در علم پزشکی مرگ مغزی برای تشخیص مرگ انسان بکار می رود. مرگ مغزی شامل ازبین رفتن کامل و غیرقابل برگشت فعالیت های مغزی است که با کمای عمیق، آپنه و عدم وجود تمامی رفلکس های ساقه مغز مشخص می شود. شایع ترین علل مرگ مغزی عبارتند از: تروما، خونریزی داخل مغزی، هیپوکسی ناشی از احیای بعد از ایست قلبی، دوز بالای دارو، تومور اولیه مغزی، مننژیت و خودکشی. به طور کلی می توان گفت که شایع ترین علت مرگ مغزی در بزرگسالان، آسیب مغزی تروماتیک و در اطفال آسیفکسی وmotor vehicle accident می باشد. اثبات تشخیص مرگ مغزی در علم پزشکی به وسیله شاخص های زیر انجام می شود: 1 – اعلام مرگ مغزی به وسیله پزشک باتجربه ای که با علائم کلینیکی و مراحل تشخیص مرگ مغزی آشنایی کامل داشته باشد. 2 – اگر هدف از تشخیص مرگ مغزی اهدای عضو باشد، بایستی 2 نفر پزشک مرگ مغزی را اعلام نموده و نبایستی هیچ کدام از پزشکان با گیرنده عضو ارتباطی داشته باشند و نیز در هیچ یک از مراحل اهداء عضو نباید مشارکت داشته باشند. 3 – از بین رفتن تمامی رفلکس های ساقه مغز. 4 – پاسخ های حرکتی در محدوده توزیع اعصاب جمجمه ای در هنگام تحریک در هیچ قسمتی از بدن وجود نداشته باشد. رفلکس های نخاعی ممکن است هنوز در تعدادی از افراد وجود داشته باشد. 5 – وضعیت های قابل برگشتی مانند هیپوترمی (دمای کمتر از 32 درجه سانتی گراد)، شلی عضلانی در اثر دپرسیون سیستم عصبی مرکزی وجود نداشته باشد. 6 – کما غیرقابل برگشت باشد که تشخیص آن نیاز به یک دوره بررسی و مشاهده بین 2 تا 24 ساعت با توجه به کما دارد. 7 – تنفس خودبخودی در جریان تست آپنه (در صورت یک دوره قطع دستگاه تنفس مصنوعی) وجود نداشته باشد که در این حالت فشار محیطی CO2 در خون شریانی به بالای mmHg 60 و PH خون به زیر 18/7 می رسد. 8 – اقدامات تشخیصی کمکی شامل اسکن رادیونوکلوئید، آنژیوگرافی 4 رگ مغزی به منظور نشان دادن عدم وجود جریان خون مغزی (1و2و7و8و9). مرگ مغزی از دیدگاه اسلام: در اسلام هرگونه تصمیم گیری اخلاقی در چارچوب ارزش هایی انجام می شود که از وحی و سنت پیامبر و تفسیر قوانین اسلامی منشاء می گیرند. اسلام در این مسیر متناسب با رشد و پیشرفت تکنولوژی پاسخگوی مسایل اخلاقی موجود می باشد. در اسلام انسان اشرف مخلوقات و جانشین خداوند بر روی زمین است. اسلام بر ارتباط جسم با روح و ماده با ماوراء الطبیعه و اخلاق و فقه تاکید دارد. قرآن و سنت پیامبر دستورالعمل های اخلاقی مخصوصی در موضوعات مختلف پزشکی دارند. ازنظر اسلام مرگ زمانی اتفاق می افتد که روح از بدن خارج می شود. باتوجه به این که زمان دقیق خروج روح را نمی توان مشخص کرد، لذا مـرگ را فقط از طریق علائم فیزیکی موجود می توان تشخیص داد. دانشمندان و حقوقدانان اسلامی در سومین کنفرانس حقوقدانان مسلمان در اکتبر 1986 مفهوم مرگ مغزی و شاخص های تشخیص آن را پذیرفتند و اکثریت کشورهای مسلمان و نه همه آنها، هم اکنون شاخص های مرگ مغزی را پذیرفته اند. برای مثال در عربستان سعودی تقریباً نیمی از کلیه های موردنیاز برای پیوند با استفاده از شاخص های مرگ مغزی از جسد گرفته می شود (1و4و6). تصمیم گیری در خصوص اهداء عضو در مرگ مغزی: به طور کلی تصمیم گیری به وسیله فرد جایگزین در بیمارانی انجام می شود که خود قادر به اخذ تصمیمات لازم نیستند. این کار باتوجه به اصل اخلاقی احترام به خودمختاری افراد صورت می پذیرد. اما سوال اصلی این است که چه کسی می تواند این تصمیم گیری را انجام دهد. لازم به ذکر است فردی که دارای ظرفیت نیست، به همان اندازه فرد دارای ظرفیت حق دادن رضایت برای اهداء عضو را دارد و فردی که دچار مرگ مغزی است، از این موضوع مستثنی نیست. در فرهنگ غربی تصمیم گیرنده جایگزین، باید فردی باشد که با تمایلات شخصی، ارزش ها و باورهای بیمار بیش از همه آشنا باشـد و بتـواند منعکس کننـده تصمیـم بیمـار در حالتی که ظرفیت تصمیم گیری دارد، باشد. این فرد می تواند از نزدیکان و بستگان فرد و یا یک دوست و یا حتی پزشک و پرستار او باشد. در کشورهای اروپایی از دیدگاه قانون قیم قانونی فرد حق تصمیم گیری برای فرد در زمان عدم وجود ظرفیت برای فرد را دارد. مناسب ترین فرد برای تصمیم گیری به جای بیمار فردی است که بیمار در زمان داشتن ظرفیت او را انتخاب کرده است، دیگر تصمیم گیرندگان به ترتیب اولویت عبارتنـد از: همسـر، فرزند، والدین، نوه یا دیگر خویشاوندان او. در کشورهای اسلامی تصمیم گیری به ولی فرد واگذار شده است. بهترین معیارها برای تصمیم گیری ارزش ها و باورهای فرد و مصالح عالیه او می باشد (11). با توجه به این که احتمال خطا در تصمیم گیری به وسیله فرد جایگزین وجود دارد، استفاده از طراحی مراقبت های پیشرفته (Advance Care Planning) برای بیمار در کشورهای غربی دارای اهمیت زیادی می باشد. طراحی مراقبت های پیشرفته به وسیله فرد روندی است که در آن بیمار با همکاری کادردرمانـی با اعضـای خانـواده و افـراد مهم دیگر در ارتباط با آینده مراقبت های پزشکی خود تصمیم می گیرد. در این روش رضایت بیمار در تصمیم گیری های درمانی قبل از فقدان احتمالی ظرفیت (مرگ مغزی) کسب می شود (کارت اهدای عضو) (5). نتیجه گیری : موضوع اهداء عضو در بیماران در هنگام مرگ یکی از مباحث مهم و چالش برانگیز اخلاقی است که در جوامع و فرهنگ ها و مذاهب مختلف براساس ارزش ها و قوانین آنان صورت می پذیرد. دو چالش اساسی در زمینه اهداء عضو در بیماران در هنگام مرگ، تعیین زمان مرگ و دیگری چگونگی تصمیم گیری در خصوص اهداء عضو است. زمان مرگ از دیدگاه علم پزشکی با توجه به شاخص های مرگ مغزی تعیین می گردد که در کشورهای مختلف اعم از مسلمان و غیرمسلمان پذیرفته شده اند. لازم به ذکر است که اسلام معتقد است که مرگ زمانی به وقوع می پیوندد که روح از بدن انسان خارج شود، اما به دلیل عدم امکان تعیین دقیق زمان خروج روح از بدن در بیماران مرگ مغزی، شاخص های مرگ مغزی برای تعیین زمان مرگ پذیرفته شده اند. چالش بعدی چگونگی تصمیم گیری در خصوص اهداء عضو می باشد که از دیدگاه کشورهای غربی این تصمیم گیری باید به وسیله فردی که از تمایلات و خواسته های بیمار اطلاعات دقیق دارد، انجام شود. این فرد می تواند از نزدیک ترین بستگان بیمار تا یک دوست یا حتی دادگاه و یا پزشک بیمار تغییر کند. ضمناً از دیدگاه کشورهای مسلمان فقط ولی فرد حق تصمیم گیری در خصوص اهداء عضو در بیماران مرگ مغزی را دارد. لازم به ذکر است که این تصمیم گیری بایستی با توجه به تمایلات و خواسته های بیمار براساس مصالح عالیه او انجام شود

مقایسه اثر پتیدین تزریق عضلانی با شیاف دیکلوفناک سدیم در تسکین درد پس از عمل لامینکتومی

معصومه احمدی دافچاهی

زمینه و هدف : درد به خصوص دردهای پس از جراحی می توانند عوارض عدیده ای از جمله تعویق در ترمیم زخم را ایجاد کند. برای تسکین درد بیماران پس از اعمال جراحی از داروهای مختلفی نظیر مخدرها (مانند پتیدین) و ضدالتهاب غیراستروئیدی استفاده می شود. هدف از این مطالعه مقایسه اثر پتیدین با شیاف دیکلوفناک سدیم در تسکین درد پس از عمل لامینکتومی به دنبال هرنی دیسک کمری بود.
روش بررسی : در این مطالعه کارآزمایی بالینی شاهددار 100 بیمار مراجعه کننده برای لامینکتومی با تشخیص هرنی دیسک کمری که واجد شرایط ورود به مطالعه بودند، به روش نمونه گیری آسان پس از گرفتن رضایتنامه آگاهانه انتخاب شدند و به دو گروه پتیدین و دیکلوفناک سدیم تقسیم شدند. نمره درد بیماران به طریق VAS (Visual Analog Scale) اندازه گیری شد. اطلاعات به دست آمده با استفاده از نرم افزار آماری SPSS.10 و آزمون های F، T و کای اسکوئر آنالیز شدند و 05/0P< معنی دار در نظر گرفته شد.
یافته ها : میانگین نمره درد در 24 ساعت بعد از عمل در گروه پتیدین 02/2±8/2و در گروه دیکلوفناک سدیم 30/2±46/4 محاسبه شد. تفاوت معنی دار آماری بین کاهش نمره درد بعد از عمل در بین دو گروه وجود دارد (05/0P<). تهوع بیشترین عارضه جانبی مشاهده شده در گروه پتیدین (20 درصد) و درد اپی گاستر بیشترین عارضه جانبی مشاهده شده در گروه دیکلوفناک سدیم (18 درصد) بود، ولی در مجموع بین عوارض دارویی در دو گروه اختلاف آماری معنی داری وجود نداشت.
نتیجه گیری : این مطالعه نشان داد که شیاف دیکلوفناک سدیم اثر کمتری نسبت به آمپول پتیدین در تسکین درد بعد از عمل لامینکتومی دارد.

شیوع موارد نامناسب(unsatisfactory) سیتولوژی سرویکس در روش Liquid – Based و پاپ اسمیر مرسوم

زهره یوسفی

زمینه و هدف : به منظور تشخیص زودرس موارد اسمیر غیرطبیعی کاذب و یا کاهش موارد منفی کاذب، موارد unsatisfactory و موارد مبهم اخیراً از روش های نمونه برداری جدیدتر استفاده شده است. یکی از این روش ها، روش Liquid-Based است که باعث بهبود کیفیت و کمیت نمونه های پاپ اسمیر شده است. هدف از این مطالعه مقایسه میزان موارد اسمیر unsatisfactory در سیتولوژی سرویکس در دو روش پاپ اسمیر مرسوم و Liquid -Based بود.

روش بررسی : این مطالعه مقطعی از سال 1383 لغایت 1384 روی 1500 بیمار مراجعه کننده به بخش و درمانگاه زنان بیمارستان قائم (عج) مشهد و مرکز خصوصی انجام شد. از کلیه بیماران اسمیر با دو روش conventional pap smear (CP) و Liquid-Based (LB) گرفته شد و بررسی سیتولوژیک انجام گردید. شیوع مواردunsatisfactory در دو روش مشخص شد. تجزیه و تحلیل اطلاعات با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون های تی و کای اسکوئر صورت گرفت.

یافته ها : شیوع موارد unsatisfactory در روش CP 3/0درصد و در روش L.B 1درصد بود. شاخص حساسیت در روش CP 8/68درصد و در روش L.B 1/83درصد به دست آمد.

نتیجه گیری : در این مطالعه شیوع موارد unsatisfactory در روش LB بیشتر از روش CP بود.

فراوانی اشریشیاکلی تولیدکننده شیگاتوکسین در بیماران با کولیت هموراژیک مراجعه‌کننده به بیمارستان‌های تهران (سال 1383)

محمدمهدی اصلانی

زمینه و هدف : اشریشیاکلی های تولیدکننده شیگاتوکسین (STEC) به سروتایپ های مختلفO تعلق داشته و یکی از عوامل اتیولوژیک اسهال می باشند. سویه های STEC نه تنها به عنوان عامل انتریت همراه با سالمونلاهای غیرتیفوئیدی و کمپیلوباکتر مطرح می باشند، بلکه عامل ایجاد دو عارضه مهم سندرم اورمی همولیتیک و کولیت هموراژیک نیز هستند. هدف از این مطالعه بررسی فراوانی اشریشیاکلی تولیدکننده شیگاتوکسین در بیماران با کولیت هموراژیک مراجعه کننده به بیمارستان های تهران بود.

روش بررسی : در این پژوهش فراوانی اشریشیاکلی های تولیدکننده شیگاتوکسین (STEC) در افراد با کولیت هموراژیک در دو جمعیت انسانی شامل افراد مبتلا به کولیت هموراژیک (گروه بیماران 70 نمونه) و افراد دارای اسهال (گروه کنترل 70نمونه)در 6 ماه اول سال 1383 مورد بررسی قرار گرفت. برای جستجوی ژن stx و یافتن سویه های STEC از روش PCR و برای شناسایی سروگروپ های STEC از روش آگلوتیناسیون روی لام با استفاده از آنتی سرم های اختصاصی استفاده گردید. سپس با تکثیر ژن flic و برش محصول PCR با آنزیم HhaΙ و مقایسه با بانک اطلاعاتی ژن flic سروتیپ های سویه ها مشخص گردید.

یافته ها : 2 نمونه (9/2 درصد) از جمعیت بیماران مبتلا به کولیت هموراژیک و 12 نمونه (1/17 درصد) از جمعیت افراد اسهالی دارای STEC بودند. این یافته ها حاکی از آن است که بین جداسازی STEC و کولیت هموراژیک ارتباط معنی داری وجود نداشت. ولی بین اسهال و جداسازی STEC رابطه معنی داری وجود داشت(05/0P<). سروتیپ هایی که دراین مطالعه جدا شدند عبارتند از: O142:H48 در گروه بیماران و O111:H23,O26:H4,O126:H6,O126:H47 در گروه کنترل که در هیچ گزارشی از آنها به عنوان عامل کولیت هموراژیک یاد نشده است.

نتیجه گیری : با توجه به نتایج به دست آمده، رابطه مشخصی میان STEC و کولیت هموراژیک در جمعیت مورد مطالعه این تحقیق مشاهده نشد. عدم وجود ارتباط بین جداسازی STEC و کولیت هموراژیک می تواند ناشی از عدم وجود سروتیپ های شایع در این عارضه مانند سروتیپO157:H7 در ایران باشد.

میزان بروز عفونت در بخش مراقبت‌های ویژه و عوامل موثر بر آن در بیمارستان خاتم‌الانبیاء تهران - سال 1381

محمد اجل لوئیان

زمینه و هدف : عفونت بیمارستانی یکی از عوامل مهم بر افزایش مدت زمان بستری دربیمارستان، هزینه ها و مرگ و میر در بیمارستان ها است. یکی از بخش هایی که بالاترین میزان بروز این عارضه را دارد، بخش مراقبت های ویژه است. این مطالعه به بررسی میزان بروز عفونت و عوامل موثر بر آن در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء تهران انجام شد. روش بررسی : مطالعه به صورت کوهورت آینده نگر روی بیمارانی که از ابتدای مهر1381 برای مدت حداقل 72 ساعت در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان خاتم الانبیا بستری بودند و در زمان بررسی علایمی دال بر عفونت نداشتند، انجام شد. وضعیت و مدت زمان استفاده از لوله تراشه، ونتیلاتور، کاتتر ادراری و کاتتر وریدی، مدت زمان بستری در بخش مراقبت های ویژه و زمان بروز عفونت ثبت گردید. یافته ها : در مدت شش ماه انجام این مطالعه، 234 بیمار در بخش مراقبت های ویژه بستری شدند که از این افراد 50 نفر مورد بررسی قرار گرفتند. این 50 نفر در مجموع مدت 528 روز را در این بخش سپری کردند. طی این مدت 9 مورد عفونت بیمارستانی در بین این افراد پیدا شد که خطر بروز عفونت 18 درصد (دامنه اطمینان 95 درصد، 65/28-35/7 درصد) و نرخ بروز 17 در هر هزار نفر-روز بستری در بخش مراقبت های ویژه بود (دامنه اطمینان 95درصد، 3/106-8/8 درصد). نتیجه گیری : عفونت بیمارستانی یکی از عوارض نسبتاً شایع در بین افرادی بود که حداقل سه روز را در بخش مراقبت های ویژه سپری کردند. فراوانی این عارضه شبیه یا بیش تر از مطالعاتی است که در سایر مناطق جهان انجام شده است.

رابطه بین هماتوکریت مادر و نتایج بارداری

فاطمه نصیری امیری

زمینه و هدف : هماتوکریت پایین و بالای خون مادر ممکن است نتایج بارداری را تحت تاثیر قرار دهد. هدف ما در این مطالعه تعیین رابطه بین هماتوکریت مادر با نتایج بارداری و زایمانی در زنان باردار مراجعه کننده به بیمارستان یحیی نژاد بابل طی سال های 83-1381 بود. روش بررسی : این مطالعه به صورت هم گروهی (Cohort) روی 609 زن باردار انجام شد. زنان بارداری که برای مراقبت پره ناتال از اول دیماه 1381 لغایت 1383 به درمانگاه بیمارستان یحیی نژاد بابل مراجعه کرده بودند، در اولین ویزیت پره ناتال به آزمایشگاه این بیمارستان به منظور بررسی CBC فرستاده شدند. زنانی که هموگلوبینوپاتی نظیر تالاسمی داشتند و یا حاملگی دوقلو، زایمان نوزاد با ناهنجاری هایی مادرزادی، خونریزی قبل و حین زایمان و بیماری های طبی داشتند، از مطالعه خارج گردیدند. به همه زنان باردار به طور روتین فولات در سه ماهه اول و آهن تکمیلی از سه ماهه دوم داده شد. نتایج مهم بارداری که ثبت گردید شامل وزن موقع تولد نوزاد، سن حاملگی ، نمره آپگار نوزاد در دقیقه اول و پنجم، نوع زایمان، مرگ و میر پری ناتال و بستری نوزاد در بخش مراقبت ویژه بود. در تجزیه و تحلیل آماری از کای اسکوئر، تی و ANOVA و مدل رگرسیون لجستیک چندگانه استفاده شد. یافته ها : با مشابه در نظر گرفتن سن، پاریتی، فاصله بین حاملگی، میزان افزایش وزن مادر در طی بارداری و عوامل مداخله گر دیگر تشخیص آنمی مادر (هماتوکریت کمتراز 34درصد) در اولین ویزیت پر ه ناتال با وجود دریافت آهن تکمیلی با خطر وزن کم هنگام تولد و زایمان زودرس ارتباط داشت. هماتوکریت بیش از 40درصد زایمان زودرس و مرگ و میر پری ناتال را افزایش نداده بود، ولی خطر نمره آپگار پایین نوزاد و زایمان همراه با جراحی و بستری نوزاد در بخش مراقبت ویژه را افزایش داد. نتیجه گیری : هماتوکریت پایین و بالای مادر می تواند در بروز نتایج بد بارداری نقش داشته باشد. توصیه می شود که به زنان باردار با هماتوکریت غیرطبیعی به عنوان گروه پرخطر توجه بیشتری مبذول شود تا از بروز عوارض و نتایج بد بارداری پیشگیری گردد.

تاثیر پانسمان بر میزان عفونت زخم در اعمال جراحی تمیز

سیامک رجائی

زمینه و هدف : راه های جلوگیری از عفونت زخم متعدد بوده و یکی از آنها انجام پانسمان محل زخم است. پانسمان می تواند باعث نوعی آرامش روحی برای بیمار ‎شود. از طرفی انجام آن باعث محدودیت هایی برای بیمار از جمله جلوگیری از استحمام و صرف هزینه خواهد شد. لذا بر آن شدیم تا در این مطالعه تاثیر استمرار پانسمان بر میزان عفونت زخم را 48 ساعت اول بعد از عمل مورد بررسی قرار دهیم. روش بررسی : در این مطالعه مداخله ای 150 بیمار که تحت عمل جراحی مشابه قرار گرفته بودند، مورد مطالعه قرار گرفتند. در نیمی از آنها بعد از 48 ساعت پانسمان زخم برداشته می شد و در بقیه بیماران بعد از 48 ساعت روزانه پانسمان تعویض می‎شد. هر دو گروه روزهای سوم، هفتم و سی ام بعد از عمل به وسیله جراح مورد معاینه قرار گرفتند و از نظر وجود یا فقدان علائم عفونت زخم کنترل شدند. در تقسیم بندی بیماران معیارهای سن، جنس، نوع عمل و بیماری های زمینه ای لحاظ شد. روز سی ام بعد از عمل به عنوان ختم مطالعه مد نظر قرار گرفت. اطلاعات به دست آمده از تکمیل پرسشنامه وارد رایانه گردید و با استفاده از نرم افزار آماری SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. یافته ها : میانگین سنی بیماران در گروه بدون پانسمان 19/20 ±12/35 سال و در گروه با پانسمان 78/18±61/37 سال بود. 74 نفر مرد و 76 نفر زن بودند. عفونت تنها در یک مورد که پانسمان بعد از 48 ساعت استمرار داشت، ایجاد شد که بیمار زن و بدون بیماری زمینه ای بود و نیم روز قبل از عمل در بیمارستان بستری شده بود. در گروه بدون پانسمان هیچگونه عفونت بعد از عمل دیده نشد. 3/5درصد از گروه بدون پانسمان، از نداشتن پانسمان اضطراب داشتند و در مقابل 3/17درصد از افرادی که پانسمان داشتند از این که استحمام آنها به تاخیر افتاده بود، دچار نگرانی و ناراحتی بودند. نتیجه گیری : با توجه به عدم تاثیر پانسمان زخم از بروز عفونت در محل عمل در جراحی تمیز پس از 48 ساعت اول و نیز فقدان اضطراب قابل توجه در گروه بدون پانسمان، توصیه می‎شود در زخم‎های تمیز بعد از 48 ساعت اول پانسمان برداشته شود.

تعیین وضعیت سلامت روانی معلمان استان گلستان با استفاده از چک لیست نشانگان روانی (SCL.90.R) در سال 84-1383

علی اصغر بیانی

زمینه و هدف : سلامت روانی معلم به دلیل نقشی که در سلامت فکری و روانی دانش آموزان ایفا می کند، بیش از سایر طبقات اجتماعی بااهمیت است. پژوهش حاضر با هدف بررسی وضعیت سلامت روانی معلمان مقاطع مختلف تحصیلی در استان گلستان انجام شد. روش بررسی : این پژوهش از نوع توصیفی - مقطعی بود. جامعه مورد مطالعه شامل معلمانی می شد که در سال تحصیلی 84-1383 در یکی از مدارس استان گلستان به صورت رسمی، پیمانی یا حق التدریس مشغول تدریس بودند. با استفاده از روش نمونه گیری خوشه ای چندمرحله ای نمونه ای به حجم 535 نفر از معلمان سه مقطع تحصیلی از شهرستان ها و مناطق مختلف استان گلستان انتخاب شدند و با استفاده از پرسشنامه SCL.90.R و با احتساب نقطه برش 5/2 در هر بعد و نقطه برش 3/1 در بعد شاخص علایم کلی (Globas Symptom Indes) مورد بررسی و غربال قرار گرفتند. یافته ها : نتایج نشان داد که 1/81 درصد از معلمان استان به لحاظ روانی سالمند و 9/18 درصد از آنان مشکوک به یکی از علائم روان پزشکی (8/21 درصد در زنان و 9/14 درصد در مردان) بودند. شکایات جسمانی (3/7 درصد)، افکار پارانوئیدی (8/5 درصد) و افسردگی (9/4 درصد) شایع ترین علائم روان پزشکی بودند. بالاترین میزان شیوع در میان معلمان ابتدایی (6/21 درصد)و کمترین میزان در معلمان مقطع متوسطه (9/14 درصد) بود. بین مدرک تحصیلی و میزان اضافه کار با شاخص علایم کلی GSI ضریب همبستگی معنی دار مشاهده شد (05/0P<). نتیجه گیری : نتیجه پژوهش حاکی از متوسط بودن میزان شیوع علائم روان پزشکی در میان معلمان استان گلستان بود که در مقایسه با پژوهش های مشابه انجام شده در میان جمعیت معلمان، از شیوع کمتری برخوردار است.

ارزش تشخیصی شاخص شوکی در مقایسه با علائم حیاتی در بیماران مبتلا به حاملگی لوله‎ای پاره شده

شهلا نصرالهی

زمینه و هدف : حاملگی خارج رحمی 15-10 درصد از مراجعین به اورژانس زنان حامله طی سه ماهه اول بارداری را به خود اختصاص می‎دهد. با توجه به اهمیت تشخیصی زودهنگام حاملگی خارج رحمی و جلوگیری از خونریزی این مطالعه ارتباط بین علائم حیاتی، حاملگی نابجای پاره شده و خونریزی داخل شکمی را ارزیابی کرد و این که آیا به‎جز علائم حیاتی مرسوم، روش دیگری را با حساسیت بالاتر می‎توان در تشخیص حاملگی خارج رحمی پاره شده و لزوم سریع جراحی استفاده کرد. روش بررسی : این مطالعه توصیفی-تحلیلی روی 105 زن مبتلا به حاملگی خارج رحمی پاره شده بستری در بیمارستان فاطمیه همدان طی سال‎های 82 تا 84 صورت گرفت. ارزش پیش‎بینی مثبت، اختصاصیت، حساسیت علائم حیاتی و شاخص شوکی در تشخیص هموپریتوئن مورد مقایسه قرار گرفت. اطلاعات به وسیله آزمون‎های آماری تی و کای‎اسکوئر با استفاده از نرم‎افزار آماری SPSS تجزیه و تحلیل شد. یافته ها : از 105 بیمار مبتلا به حاملگی خارج رحمی (EP) که لاپاروتومی شدند، 70 مورد حاملگی خارج رحمی پاره و 35 مورد حاملگی خارج رحمی غیرپاره داشتند. میانگین شاخص شوکی در گروه حاملگی خارج رحمی غیرپاره 29/0±6/0 و در گروه حاملگی خارج رحمی پاره 22/0±94/0 بود که از نظر آماری اختلاف معنی‎دار بود (05/0P<). میزان حساسیت 3شاخص تعداد نبض، فشارخون سیستولیک و نسبت نبض به فشارخون سیستولیک (SI) به ترتیب 9درصد±6/17 درصد، 10درصد±4/32 درصد و 6 درصد±4/91 درصد به دست آمد. ارزش پیش‎بینی منفی به ترتیب 1/34 درصد، 7/38 درصد و 50 درصد بود. میانگین هموگلوبین اولیه در دو گروه اختلاف واضحی نداشت. نتیجه گیری : شاخص شوکی بیش از 7/0 یک عامل پیش‎بینی‎کننده ارزشمند برای تشخیص پارگی حاملگی خارج رحمی پاره نسبت به نبض و فشارخون سیستولی است و شاخص شوکی با خونریزی داخل شکم ارتباط دارد.

مقایسه اثر درمانی گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب‌تالار با گوه‌ خارجی داخل کفش در بیماران مبتلا به آرتروز زانو

بیژن فروغ

زمینه و هدف : آرتروز زانو از علل شایع درد ناحیه زانو می باشد که نیاز به درمان های مختلف از جمله درمان آرتزی دارد. در واقع یکی از روش های درمانی در مورد آرتروز زانو اصلاح بیومکانیکال راستای زانو و کاهش درد و افزایش عملکرد از طریق کاهش فشارهای وارده به زانو است. این تحقیق به منظور بررسی اثر گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار روی زاویه فمور و تیبیال در بیماران مبتلا به واروس دفورمیتی زانو ناشی از استئوآرتروز صورت گرفت و اثر این نوع گوه با گوه خارجی داخل کفشی مقایسه گردید. روش بررسی: این مطالعه کارآزمایی بالینی در دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی ایران طی سال های 1384 لغایت 1385 انجام شد. 20 بیمار مبتلا به استئوآرتروز زانو به مدت 8 هفته مورد بررسی قرار گرفتند. بیماران به صورت تصادفی بر حسب اولویت مراجعه، به دو گروه تقسیم گردیدند. گروه اول گوۀ خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار و گروه دوم گوه خارجی داخل کفش دریافت نمودند. اندازه گیری زاویه فمور و تیبیال در هر دو گروه انجام گردید. برای بررسی کیفی بیماران از پرسشنامه KOOS که شامل موارد درد، فعالیت های روزانه، علایم بیمار و کیفیت زندگی است، استفاده شد. ارزیابی دو مرحله قبل و بعد از درمان برای هر گروه صورت گرفت. آزمون های آماری مورد استفاده تی زوجی و تی مستقل بود و از نرم افزار آماری SPSS-10 استفاده گردید. یافته ها: در مرحله اول و شروع تحقیق هیچ گونه تفاوتی در زاویه فمور و تیبیال، درد، فعالیت های روزانه، کیفیت زندگی و علایم بیماری بین دو گروه وجود نداشت و دو گروه کاملاً همگن بودند. بعد از 8 هفته در گروه اول به طور معنی داری افزایش زاویه فمور و تیبیال و افزایش فعالیت های روزانه، کیفیت زندگی و علائم بیماری نسبت به گروه دوم مشاهده گردید. گرچه درد در گروه اول کاهش پیدا کرده بود، اما از لحاظ آماری تفاوت معنی داری بین دو گروه مشاهده نشد. نتیجه گیری: گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار باعث حفظ اصلاح والگوسی زاویه فمور و تیبیال در بیماران مبتلا به واروس دفورمیتی ناشی از آرتروز زانو می شود و نتایج درمانی بهتری نسبت به گوه تنها خواهد داشت.

تاثیر اختلالات حسی و فراموشی نیمه‌بدن و آسیب نیمه‌میدان‌بینایی بر مرتبه ناتوانی در مبتلایان به سکته مغزی

کاویان قندهاری

زمینه و هدف : یافته های بالینی تاثیرگذار بر ناتوانی بیماران سکته مغزی حائز اهمیت است. زیرا وجود این عوامل می توانند در پیش آگهی و بهبودی بعدی بیمار تاثیرگذار باشند. در این مطالعه رابطه وجود اختلال حسی، نگلکت و همی آنوپسی با شدت ناتوانی ایجاد شده در بیماران سکته مغزی بررسی شد. روش بررسی : این مطالعه آینده نگر روی بیماران مبتلا به سکته مغزی بستری در بیمارستان ولیعصر بیرجند در سال 1384 انجام گرفت. وجود همی هیپوستزی، همی آنستزی، همی نگلکت و همی آنوپسی همنام در بیماران بررسی شد. مرتبه ناتوانی بیمار 72 ساعت بعد از سکته براساس معیار رانکین تعیین شد. آزمون تی و فیشر برای تحلیل آماری میانگین مرتبه ناتوانی به کار رفت و 05/0P< معنی دار تلقی شد. یافته ها : 329 بیمار سکته مغزی بررسی شدند. در گروه مورد مطالعه 4/37درصد همی هیپوستزی، 8/13درصد همی آنستزی، 9/7درصد همی نگلکت و 3/7درصد همونیموس همی آنوپسی داشتند. میانگین ناتوانی در بیماران با همی آنستزی به طور معنی داری بیشتر از سایر بیماران بود (05/0P<). میانگین ناتوانی در افراد با همی هیپوستزی یا همی نگلکت یا همی آنوپسی همنام نسبت به افراد بدون آن تفاوت معنی داری نداشت. میانگین ناتوانی بیماران با تریاد همی آنستزی، همی نگلکت و همی آنوپسی همنام به طور معنی داری بیشتر از سایرین بود (05/0P<). نتیجه گیری : همی آنستزی موثرترین یافته بالینی تاثیرگذار بر ناتوانی مبتلایان به سکته مغزی است. وجود تریاد بالینی فوق تشدید کننده میانگین ناتوانی در این بیماران است.

تومورهای کلیه در کودکان بررسی بالینی و آسیب‌شناسی 15 ساله در دو مرکزآسیب‌شناسی‌بیمارستان‌کودکان‌دکترشیخ و امام‌رضا(ع) مشهد

ننا زابلی نژاد

زمینه و هدف : تومورهای کلیه حدود 7درصد از تومورهای بدخیم کودکان را شامل می شود و کاملاً از انواع آن در بالغین متفاوت است. هدف این مطالعه بررسی ویژگی های بالینی و آسیب شناسی تومورهای بدخیم کودکان در بیمارستان کودکان دکترشیخ و امام رضا (ع) مشهد طی سال های 85-1370 بود. روش بررسی : در این مطالعه توصیفی 52 کودک شامل 27 پسر و 25 دختر با تشخیص تومور کلیه در مراکز پاتولوژی بیمارستان های کودکان دکتر شیخ و امام رضا (ع) مشهد طی سال های 85-1370 مورد بررسی قرار گرفتند. یافته ها : ابتلا کلیه هر طرف در 24 نفر (3/45درصد) و دوطرفه در 5 مورد (4/9درصد) مشاهده شد. توده شکمی شایع ترین شکایت و نشانه بالینی بود. ناهنجاری های مادرزادی در 6 بیمار (6/14درصد) مشاهده گردید. در بررسی هیستوپاتولوژیک 46 مورد (8/86درصد) تومور ویلمز، 2 مورد (8/3درصد) نفروبلاستوم کیستیک با تمایز نسبی، 2 مورد (8/3درصد) نفروم مزوبلاستیک، 1مورد (9/1درصد) تومور رابدوئید کلیه، 1مورد (9/1درصد) آدنوم متانفریک با کارسینوم توبولوپاپیلری گرید پائین و 1مورد سارکوم با سلول روشن کلیه (9/1درصد) داشتند. در هنگام مراجعه 11 مورد (8/20درصد) در مرحله یک، 16 مورد (2/30درصد) در مرحله دو، 13 مورد (5/24درصد) در مرحله سه، 8 مورد (1/15درصد) در مرحله چهار و 5 مورد (4/9درصد) در مرحله پنج بودند. نتیجه گیری : اگرچه تومور ویلمز شایع ترین تومور کلیه در دوران کودکی است، اما موارد اخیر توصیف شده ای نظیر تومورهای متانفریک و کارسینوم های کلیه کودکان نیز می بایست در بررسی هیستوپاتولوژیک مدنظر قرار گیرند. نقش روش های مولکولی و سیتوژنتیک برای تقسیم بندی و درمان تومورهای کلیه کودکان رو به افزایش می باشد.

شیوع سزارین در زنان تحصیل‌کرده گروه علوم پزشکی در شهر گرگان (سال 1384)

افسانه تابنده

زمینه و هدف : شیوع زایمان سزارین در طی سال های متمادی در جهان رو به افزایش بوده است. آگاهی مادران باردار از روش های مختلف زایمان با برخی عوامل فردی مانند سطح تحصیلات آنها ارتباط دارد. هدف از این مطالعه تعیین فراوانی میزان سزارین در زنان تحصیل کرده گروه علوم پزشکی زیر 45 سال شاغل در شهر گرگان بود. روش بررسی : این مطالعه توصیفی - تحلیلی به صورت مقطعی روی 187 نفر (پزشک، دندانپزشک، پرستار و ماما) در شهر گرگان طی سال 1384 انجام گرفت. پرسشنامه ای حاوی اطلاعات فردی و علت انتخاب روش زایمان سزارین و علت تمایل شخصی به زایمان سزارین از طریق مصاحبه تکمیل گردید. اطلاعات جمع آوری شده به وسیله نرم افزار آماری SPSS-10 و آزمون آماری کای اسکوئر تجزیه و تحلیل شد. یافته ها : از 307 مورد بارداری منجر به زایمان، 153 مورد سزارین شده بودند که 8/49 درصد زایما ن ها را شامل می شد. شایع ترین علت سزارین، توصیه پزشک بدون داشتن علت طبی قطعی (6/52درصد) و شایع ترین علت تمایل شخصی به سزارین، احساس درد کمتر بود. درصد سزارین در پزشکان، ماماها و متخصصان به طور معناداری بالاتر از پرستاران و دندانپزشکان بود و بین شغل همسر و فراوانی سزارین ارتباط معناداری یافت شد (05/0P<). فراوانی سزارین به طور معنی داری در اول زاها بالاتر بود (05/0P<). نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان دهنده بالاتر بودن درصد سزارین در جامعه علوم پزشکی نسبت به کل جامعه بود.

مشکلات و نحوه مقابله با آنها در خانواده‌های بیماران مبتلا به تالاسمی در استان گلستان

خدیجه یزدی

زمینه و هدف : تالاسمی بیماری مزمن ارثی است که با اختلالات خونی شدید و همولیز همراه است. در بیماری تالاسمی نیز همانند سایر بیماری های مزمن مشکلات بالینی بیمار موجب مشکلات روانی و اجتماعی برای او می شود. مشکلات روانی اجتماعی بیمار مشکلات روانی اجتماعی و اقتصادی خانواده را به دنبال دارد. تشخیص بیماری و تطابق با آن برای خانواده یک بحران محسوب می شود و خانواده واکنش های متفاوتی را از خود نشان می دهد. هدف از این مطالعه بررسی مشکلات روانی، اجتماعی و اقتصادی خانواده های دارای فرزند مبتلا به تالاسمی ماژور و طرز مقابله آنها با این مشکلات بود. روش بررسی : این مطالعه روی 320 نفر از والدین (229 مادر و 91 پدر) دارای فرزند مبتلا به تالاسمی ماژور مراجعه کننده به مراکز آموزشی - درمانی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی گرگان در سطح استان گلستان به روش سرشماری در سال 1383 انجام شد. ابزار گردآوری اطلاعات شامل پرسشنامه کتبی در خصوص مشکلات روانی و مشکلات اجتماعی- اقتصادی و ابزار مقابله مک کوبین و تامپسون بود که از طریق مصاحبه تکمیل گردید. یافته ها : نتایج نشان داد که خانواده ها با مشکلات متعددی مواجه هستند. ترس بدتر شدن بیماری فرزند (8/82 درصد) و نگرانی نسبت به آینده فرزند (8/81 درصد) بیشترین مشکل روانی بود. کم شدن فعالیت های تفریحی خانواده به دلیل بیماری فرزند (8/33 درصد) و اختلال در رسیدگی به کارهای منزل (1/30 درصد) بیشترین مشکل اجتماعی و نیز هزینه رفت و آمد و تهیه دارو (8/63 درصد) بیشترین مشکل اقتصادی خانواده ها بود. ایمان به خدا و توکل به او در حل مشکلات (5/97 درصد) و پذیرش بیماری کودک به عنوان یک واقعیت، از شیوه های غالب مقابله بود. نتیجه گیری : این مطالعه نشان داد که خانواده های بیماران مبتلا به تالاسمی برای سازگاری با مشکلات روانی، اجتماعی و اقتصادی ناشی از داشتن فرزند بیمار از شیوه های متعدد مقابله استفاده می نمایند. خانواده با تکیه بر فلسفه مذهبی معتقدند که وجود مشکل راهی برای کسب توفیق و ایمان بیشتر است و این اعتقاد یک نیروی مثبت در سازگاری خانواده ها به شمار می آید.

گزارش 12 مورد از بیماری لپتوسپیروز در استان گلستان در سال 1383

رقیه گلشا

زمینه و هدف : بیماری لپتوسپیروز یکی از شایع ترین بیماری های مشترک بین انسان و حیوان در سراسر دنیا محسوب می شود. بیماری گاهاً مهلک بوده و از طریق تماس مستقیم یا غیرمستقیم با ادرار حیوانات آلوده به لپتوسپیرا بروزمی کند. این مطالعه به منظور معرفی موارد بروز لپتوسپیروز در استان گلستان طی سال 1383 انجام شد. روش بررسی : طبق هماهنگی‎های مقرر با مرکز بهداشت استان، 20 بیماری که با تشخیص پزشک معالج و بر اساس علایم بالینی مشکوک به لپتوسپیروز بودند، به مرکز آموزشی – درمانی 5 آذر گرگان در سال 1383 ارجاع داده شدند. بیمارانی که لااقل 4 علامت از علائم بالینی عمومی لپتوسپیروز از قبیل تب ، سردرد شدید، قرمزی ملتحمه، درد عضلات و مفاصل، زردی و بی‎حالی عمومی و نیز سابقه کار در مزرعه، تماس با حیوانات اهلی یا وحشی و تماس با آب‎های راکد محیطی را داشتند، مبتلا به لپتوسپیروز تلقی می‎شدند. سپس با رد سایر علل (منفی بودن مارکرهای هپاتیت، کشت خون بیماران، منفی بودن سرولوژی رایت و ویدال و VDRL و اسمیر خون محیطی) از آنان نمونه‎گیری خون به عمل می‎آمد و پرسشنامه پر می‎شد و تست MAT در مورد بیماران مشکوک درخواست می‎شد. یافته ها : 12 بیمار عمدتاً برنجکار با علایم بالینی منطبق با لپتوسپیروز و با شایع ترین شکایات تب، لرز و سردرد که آزمون سرولوژیکی MAT برای تمام موارد از نظر لپتوسپیروز مثبت بود، گزارش شد. پرخونی ملتحمه در 75 درصد بیماران و افزایش CPK به بیش از 2برابر حد طبیعی در 4/66 درصد آنها یافت شد و تمامی بیماران با آمپی سیلین یا آموکسی سیلین بهبود یافتند. نتیجه گیری : براساس یافته های این مطالعه بایستی لپتوسیپروز به عنوان یک بیماری شغلی برنج کاران مدنظر پزشکان قرار گیرد. تشخیص زودرس آن می تواند از ایجاد عوارض در این گروه از کشاورزان جلوگیری نماید.